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Comment calculer le pourcentage de remboursement des mutuelles ?

La compréhension de la méthode de calcul du remboursement d’une mutuelle est importante. C’est en effet, elle qui vous permet de faire sur un comparateur de mutuelles, le bon choix d’une complémentaire de santé. Voici un mini-guide, qui présente justement la méthode de calcul du remboursement des mutuelles.

Généralités sur le remboursement des mutuelles

La sécurité sociale applique normalement un TC (Tarif de convention) sur la totalité des actions médicales : consultation, hospitalisation, médicaments… Ce tarif associé au taux de remboursement, permet le calcul des remboursements. Imaginons que vous vous êtes fait consulter à 40 € chez un médecin généraliste.

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Pour ce dernier, le tarif de convention est de 22 €. Le taux de remboursement, quant à lui, est de 70 %. La sécurité sociale vous rembourse 15,40 € ; soit 22 × 70 %. Sur cette somme, un tarif forfaitaire de 1 € est retiré. Ainsi, sur une facture de 22 €, vous aurez 14,40 € de remboursement.

Le Ticket Modérateur, par ailleurs, s’obtient en déduisant le montant remboursé, du tarif de convention. Ce qui revient ici à 6,60 € ; soit 30 % de frais non remboursés. Les assurances santé se chargent donc de rembourser ce Ticket Modérateur. Et ceci, en tenant compte de divers modes de calcul.

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Méthodes de calcul du remboursement de mutuelle

Comme mentionné précédemment, les assureurs s’occupent du remboursement du Ticket Modérateur. Par ailleurs, ils utilisent des méthodes de calcul pour savoir le taux à rembourser.

Remboursement sur Frais Réel (FR)

Il s’agit du cas le plus simple, car il ne nécessite aucun calcul. En effet, l’intégralité des frais est remboursée par la complémentaire santé. Ceci, en tenant compte du plafond de limite, inscrit dans le contrat.

Remboursement basé sur le Tarif de Convention

Cette méthode applique un pourcentage allant de 100 à 300 % au Tarif de Convention. Ensuite, il déduit le remboursement de la sécurité sociale (tarif forfaitaire inclus) du résultat trouvé. Ainsi, en utilisant la précédente consultation de 22 € et en considérant que le pourcentage appliqué est de 200 %, vous aurez donc un remboursement de 28,60 € de la part de la mutuelle santé. Soit (22 × 200 %) – 15,40 €.

Ce résultat étant supérieur au Ticket Modérateur, vous n’aurez que le tarif forfaitaire à payer finalement, soit 1 €.

Remboursement, basé sur le pourcentage de RSS

Le RSS signifie Remboursement de la Sécurité Sociale. Imaginez que votre mutuelle est capable de rembourser jusqu’à 2 fois le RSS. Ainsi, en considérant toujours l’exemple de la consultation à 22 €, votre complémentaire santé payera 28,80 €, soit 2 × 14,40 €.

Remboursement, basé sur le pourcentage de PMSS

Le PMSS veut dire le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. À l’heure actuelle, ce plafond s’élève à 2946 €. Imaginez que votre mutuelle ne rembourse que 10 % du PMSS. Ainsi, la somme de remboursement maximale de la mutuelle est de 294,60 €.

Remboursement au forfait

Ce type de remboursement s’applique généralement sur les frais spécifiques comme ceux des prothèses auditives, de l’optique… Toutefois, avant de souscrire à une mutuelle, vérifiez qu’elle couvre la totalité du Ticket Modérateur. Sinon au moins, la majeure partie.

Les complémentaires santé se basent généralement sur le montant remboursé par la sécurité sociale pour calculer leur remboursement. N’hésitez donc pas à utiliser un outil adapté pour calculer et comparer le remboursement des diverses mutuelles.